Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание, которое приводит к хроническому воспалению суставов, кроме того поражаются околосуставные и некоторые другие ткани, органы и системы организма, поэтому ревматоидный артрит относят к системным заболеваниям.
Воспаление сустава при РА характеризуется его опуханием, болезненностью и иногда появлением красноты, также могут воспаляться и околосуставные ткани – связки и мышцы. Хроническое воспаление сустава приводит к разрушению суставного хряща и возникновению деформации сустава, что в свою очередь, нарушает его функцию – возникают боли при движении и снижение подвижности.
Ревматоидным артритом болеет около 0,5-1% населения, заболевание поражает все расы во всех климатических поясах, людей в городах и деревнях. У женщин ревматоидный артрит встречается в три раза чаще, чем у мужчин. Ревматоидный артрит не является болезнью суставов пожилых людей, он может начаться в раннем детстве или в глубокой старости, чаще в 30-40 лет.
Ревматоидный артрит – хроническое заболевание, он имеет постепенно прогрессирующее течение. Протекает волнообразно, с чередующимися обострениями (временными ухудшениями состояния) и ремиссиями (периодами улучшения). Уже единожды начавшись, хроническое воспаление в суставах обычно длится всю жизнь. Его не удается полностью вылечить, но благодаря лечению можно в значительной степени повлиять на течение заболевания и защитить суставы от тяжелых повреждений.
Заболевание может протекать по-разному. Иногда воспалительные деформации в суставах появляются уже через несколько лет. Но чаще течение заболевания имеет умеренный характер и хорошо поддается лечению.
Основные задачи лечения РА — достижение клинической ремиссии и сохранение максимально долгий срок хорошего качества жизни: ослабление болей, скованности и припухлости суставов, снижение выраженности общих признаков болезни — недомогания, снижения массы тела — мышечной массы.
Ревматоидный артрит включен в “Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецптам врачей бесплатно” – Приложение №1 к Постановлению Правительства РФ от 30.07.1994 г. №890 “О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения”
Псориатический артрит
Псориатический артрит (ПсА) – воспалительное заболевание суставов и энтезисов, а нередко также позвоночника, обычно ассоциированное с псориазом, относится к большой группе заболеваний под общим названием серонегативные спондилоартропатии (СпА). Общими признаками заболеваний этой группы являются: асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, склонность к развитию энтезитов, воспалительная боль в спине, рентгенологические признаки сакроилеита, воспалительные изменения глаз, кишечника, урогенитального тракта, семейная предрасположенность, наличие случаев какой-либо СпА у родственников, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLAВ27.
Остались в прошлом те времена, когда ПсА считали “легким” воспалительным заболеванием суставов. Ис-следования последних лет доказали, что ПсА характеризуется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни, повышением риска смертности по сравнению с популяцией. Оказалось, что смертность больных, страдающих ПсА, выше, чем в популяции, на 59% у женщин и на 65% у мужчин. Установлено, что деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47% пациентов с ранним (длительность до 2 лет) и у 57% с определенным ПсА.
Эпидемиология
По данным разных авторов, в общей популяции ПсА выявляется в 1-3 %. Распространенность ПсА среди больных псориазом варьирует от 7 до 40%.
Этиология и патогенез
До настоящего времени этиология и патогенез ПсА не известны. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы – генетические, сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды.
Клиническая картина
Принято выделять пять основных клинических вариантов ПсА:
- Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
- Мутилирующий артрит .
- Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный артрит, без ревматоидного фактора в крови.
- Асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп.
- Анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или не сопровождающийся периферическим артритом.
У большинства больных воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, но примерно у трети он предшествует псориазу за несколько недель или даже лет. Поражение суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли.
Очень часто боль и припухлость долгое время локализуются в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Чаще изолированно поражаются межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично Со временем может развиться полиартрит, напоминающий ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей нередко сочетается с тендинитом сгибателей. Клинически это проявляется болью по ходу сухожилия и ограничением сгибания пальца. Без своевременного противовоспалительного лечения (главным образом, локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами) в таких случаях быстро формируются сгибательные контрактуры этих пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов может сопровождаться формированием характерной “редискообразной” дефигурации сустава.
У 5% больных наблюдается мутилирующий артрит, остеолитическая форма ПсА. Различают акральный остеолиз как результат резорбции концевых фаланг пальцев кистей и стоп и внутрисуставной остеолиз. При этом отмечается укорочение пальцев кистей и стоп, формируются разнонаправленные подвывихи суставов, появляется симптом “разболтанности” пальца. Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно-нижнечелюстных суставов.
У большинства пациентов наблюдается моно- или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Изолированное поражение тазобедренных суставов встречается редко. Часто коксит сочетается с поражением межфаланговых суставов кистей и/или стоп. К другим клиническим проявлениям ПсА относят дактилит, энтезит, спондилит.
Дактилит (воспаление пальца)
Дактилит – типичное проявление ПсА. По данным D.D. Gladman и соавт. (2005), дактилит обнаруживается у 48% больных ПсА; у многих из них (65%) вовлекаются пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей.
Считают, что дактилит развивается как за счет воспаления сухожилий сгибателей, так и за счет артрита межфаланговых, плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставов одного пальца. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца называют осевым артритом. Дактилит может быть острым или хроническим. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком всего пальца, ограничением сгибания.
Параартикулярное явление – багрово-цианотичное окрашивание кожных покровов над воспаленными суставами с формированием “сосискообразной” деформации пальца – считают высокоспецифичным для ПсА (специфичность 90,5%). Эти изменения настолько типичны, что позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей. Подобные проявления возможны также при рактивном артрите.
Хронический дактилит также проявляется утолщением пальца, но без существенной боли и покраснения.
Энтезит (энтезопатия)
Энтезисом называют место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к костям. Энтезит – частый клинический признак ПсА, характеризующийся воспалением мест прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Для ПсА наиболее типичными локализациями энтезитов являются: задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, бугристой большеберцовой кости, в меньшей степени – места прикрепления сухожилий плеча (вращающая манжета). Рентгенологически энтезиты могут проявляться в виде периостита, эрозий, остеофитов.
Спондилит при ПсА
Спондилит встречается у 40% больных ПсА. Часто спондилит протекает бессимптомно. Изолированное поражение позвоночника (без периферического артрита) – большая редкость (отмечается только у 2-4% больных ПсА). Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, межпозвоночных дисках, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов и паравертебральных оссификатов.
Клинические проявления сходны с анкилозирующим спондилитом (рис. 7). . Характерная боль воспалительного ритма может возникать в любом отделе позвоночника, особенно в шейном и поясничном, а также области крестца. У большинства пациентов изменения в позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям.
Лабораторные показатели
Специфические лабораторные тесты при ПсА не известны. Очень часто наблюдается диссоциация между яркой клинической активностью болезни и умеренно измененными лабораторными показателями воспаления. Ревматоидный фактор в крови обычно отсутствует. Анализ синовиальной жидкости диагностической ценности при ПсА не имеет, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз, внешне синовиальная жидкость может напоминать септическую.
Активность ПсА оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента.*
Т.В.Коротаева. ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва ,Справочник поликлинического врача Том 04/N 4/2006
Ювенильный артрит
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — группа заболеваний, объединённых тенденцией к хроническому прогрессирующему течению. Термин предложен постоянным Комитетом по педиатрической ревматологии ВОЗ (1994) взамен применявшихся ранее терминов «ювенильный хронический артрит» и «ювенильный ревматоидный артрит».
ЮИА – это хроническое заболевание, которое характеризуется упорным воспалением суставов. Типичными признаками являются боль, припухлость и ограничение движений суставов. «Идиопатический» означает, что мы не знаем причину заболевания, а «ювенильный», в данном случае, значит, что первые симптомы появляются в возрасте до 16 лет.
Определение «хроническое» говорит о том, что соответствующее лечение приводит не к быстрому восстановлению, а только к улучшению со стороны симптомов и лабораторных показателей. Также это означает, что после того как диагноз установлен невозможно сказать, как долго ребенок будет болеть.
ЮИА – это редкое заболевание, которое отмечается у 80-90 на 100 000 детей.
В настоящее время, точные механизмы, являющиеся причиной этого заболевания, еще не установлены. Предполагается, что хронический артрит является следствием неправильного ответа (вследствие неизвестных причин) нашей иммунной системы, которая частично потеряла способность различать «чужие» и «свои» клетки и из-за этого начала повреждать структуры собственных суставов. По этой причине такие заболевания как ЮИА также называют «аутоиммунными», имея в виду, что иммунная система действует против собственных органов.
ЮИА – это не наследственное заболевание, поскольку оно не может передаваться непосредственно от родителей ребенку. Тем не менее, имеется ряд генетических факторов, предрасполагающих к болезни, поиск которых по большей части еще ведется. Учеными считается, что заболевание это многофакторное, т.е. это следствие сочетания генетической предрасположенности и воздействия факторов внешней среды (возможно, инфекции). Но даже в случае генетической предрасположенности, редко в одной семье, имеющей двоих детей, оба страдают ЮИА.
Ювенильный идиопатический артрит – заболевание пожизненное, однако при правильно подобранной терапии и систематическом наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия (выздоровление) с удовлетворительным качеством жизни (возможна учёба, приобретение среднего и высшего образования, работа по профессии). При часто рецидивирующем течении, системных проявлениях болезни прогноз более пессимистичен.
Профилактика возможна только вторичная, т.е. профилактика рецидивов ювенильного идиопатического артрита, в том случае, если больной находится постоянно под наблюдением ревматолога. Вторичная профилактика предусматривает постоянное наблюдение за клиническими проявлениями и лабораторными показателями болезни. При наличии признаков начинающегося обострения необходимо как можно быстрее связаться с лечащим врачом.
Системный вариант ювенильного идиопатического артрита включен в “Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности” согласно Постановления Правительства РФ №403 от 26.04.2012 г.
Псориаз
Псориаз (чешуйчатый лишай) – хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся появлением воспалительных высыпаний и шелушением. Название болезни “псориаз” происходит от греческого слова “псора”, обозначающего “зуд”. При псориазе на коже головы, коленях и локтевых суставах, в нижней части спины и в местах кожных складок образуются воспаленные плотные, шелушащиеся пятна красного цвета, вызывающие зуд.
Псориазом страдает примерно 2-3% населения земного шара. Он поражает людей в любом возрасте с момента рождения и до глубокой старости, однако, псориаз “любит” молодых, о чем свидетельствует тот факт, что 70 процентов пациентов страдающих псориазом заболевают до 20 лет.
Причина возникновения псориаза остается неясной. Наиболее распространены вирусная, неврогенная, наследственная, обменная теории происхождения псориаза. Но ни одна из существующих гипотез о возникновении псориаза не стала общепринятой. Научные исследования последних лет показывают, что в основе псориаза лежит целый комплекс взаимодействующих факторов, однако факт наследственной предрасположенности является неоспоримым. Если псориазом болеет один из родителей, то риск у ребенка составляет 25%, если больны оба родителя – 65%.
Таким образом, причиной развития псориаза являются сложные иммунологические нарушения, которые, как правило, возникают у лиц с генетической предрасположенностью к их развитию под воздействием провоцирующих факторов, которыми при псориазе являются: психогенные нагрузки, инфекции, токсические воздействия на организм, обменные нарушения, физические травмы.
Установлено, что при псориазе, на отдельных участках тела, верхний слой кожи отмирает гораздо быстрее, чем в норме. То есть, этот процесс протекает всего за 4-5 дней, а обычно цикл деления и созревания клеток кожи происходит за 25-30 дней.
Современное лечение псориаза направлено на уменьшение гиперпродукции клеток поверхностного слоя кожи и нормализацию их деления, подавление иммунных реакций в коже и ликвидацию дисбаланса между веществами, усиливающими и уменьшающими воспаление (цитокинами). Такая терапия может быть как системной, так и наружной.
