Ревматические заболевания

/ Ревматические заболевания / Ревматоидный артрит

/ Ревматические заболевания / Ювенильный идиопатический артрит

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Распространенное воспалительное заболевание суставов

В этой главе вы познакомитесь с ключевыми сведениями о ревматоидном артрите (РА) — заболевании, которым страдают от 0,5 до 0,8 % населения. Примечательно, что женщины сталкиваются с ним в три раза чаще мужчин. Хотя первые симптомы у взрослых нередко появляются в возрасте 30–50 лет, болезнь может развиться в любом возрасте. Какие механизмы стоят за развитием ревматоидного артрита? Как обычно протекает заболевание? Какие методы терапии помогают справляться с симптомами? Ответы на эти и другие вопросы — далее в тексте.

ЧТО ТАКОЕ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

Когда иммунная система борется с собственным организмом

При ревматоидном артрите иммунная система ошибочно атакует синовиальную оболочку сустава — это запускает воспалительный процесс. В результате оболочка патологически разрастается и увеличивается, проникает в суставную полость и постепенно вытесняет хрящевую и костную ткани.

При отсутствии лечения разрушение тканей прогрессирует — организм уже не способен их восстановить. Это приводит к характерным проявлениям: боли, отёку и скоплению жидкости (выпоту) в суставах. На поздних стадиях формируются необратимые деформации и развивается тугоподвижность — в частности, нередко страдают суставы кистей. Ранее заболевание именовали хроническим полиартритом (ХПА). Сегодня термин с приставкой «поли» (от греч. «много») отражает не только множественное поражение суставов, но и возможное вовлечение сосудов и внутренних органов — сердца, лёгких, глаз (хотя такие случаи встречаются реже). Без адекватной терапии возрастает риск серьёзных осложнений, обусловленных системным воспалением, — в том числе патологий сердечно‑сосудистой системы (инфаркта, инсульта). Это может существенно влиять на продолжительность жизни пациента.

СИМПТОМЫ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Есть ли у меня аутоиммунное заболевание — ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит, как правило, развивается постепенно. При отсутствии лечения воспалительный

процесс сохраняется и со временем распространяется. Течение болезни нередко носит волнообразный характер: периоды относительного облегчения сменяются обострениями, когда симптомы становятся особенно выраженными. Первые признаки заболевания могут быть неспецифичными: это потеря аппетита, повышенная утомляемость, ощущение общей слабости, а иногда и снижение веса. По мере развития болезни на первый план выходят суставные проявления. Характерны болезненные ощущения в суставах — в том числе при незначительных движениях (например, даже при лёгком встряхивании рук). Важные диагностические признаки — утренняя скованность и припухлость суставов.

На поздних стадиях появляется постоянная боль, которая сохраняется в течение нескольких недель и затрагивает сразу несколько суставов. При этом поражение носит симметричный характер: аналогичные изменения развиваются в одноимённых суставах с обеих сторон тела.

Если вы замечаете у себя перечисленные выше симптомы это могут быть признаки ревматоидного артрита. Проконсультируйтесь, пожалуйста, с врачом.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

Диагностика ревматоидного артрита начинается со сбора анамнеза — так же, как и при любом другом заболевании. Врач подробно выясняет медицинскую историю пациента: это помогает выявить, в частности, возможную наследственную предрасположенность и другие значимые факторы.

Если первым специалистом, к которому вы обратились, стал семейный врач или терапевт, он при наличии подозрений может направить вас к узкому специалисту — например, к ревматологу.

Следующий этап — физикальный осмотр, в ходе которого особое внимание уделяется состоянию суставов. Дополнительную информацию дают лабораторные анализы и методы визуализации:

рентген, МРТ или УЗИ. На поздних стадиях заболевания характерные изменения в пальцах становятся заметны даже без специальных исследований.

Среди ключевых лабораторных показателей, помогающих подтвердить подозрение на ревматоидный артрит, выделяют:

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — помогает оценить наличие воспалительного или аутоиммунного процесса.
С‑реактивный белок (CRP) — один из наиболее значимых маркёров воспаления в организме.
Ревматоидный фактор (RF) — аутоантитело, которое нередко обнаруживается при аутоиммунных заболеваниях, в первую очередь при ревматоидном артрите.
Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (CCP) — важный показатель для ранней диагностики РА.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Основные компоненты комплексной терапии

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Помогает облегчить боль и замедлить развитие болезни
ФИЗИОТЕРАПИЯ

Помогает вернуть подвижность суставов и скорректировать неправильные положения тела.
ЛЕЧЕНИЕ ХОЛОДОМ ИЛИ ТЕПЛОМ

Помогает расслабиться, стимулирует кровообращение, снимает боль
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА

Может помочь улучшить психологическое состояние

Главная цель терапии ревматоидного артрита — постоянно подавлять воспаление и останавливать разрушение суставов. Это оптимальный путь к сдерживанию развития болезни: так удаётся облегчить дискомфорт, предотвратить деформацию суставов и сохранить их функциональность.
Для достижения этой цели применяется комплексный подход. Помимо медикаментозного лечения, в схему нередко включают физиотерапию, эрготерапию и специальные программы тренировки защиты суставов — они помогают улучшить подвижность и скорректировать неправильные позы. Положительное действие оказывают и температурные воздействия (холод или тепло): они стимулируют кровообращение, активизируют работу мышечных и нервных волокон, способствуют уменьшению боли и расслаблению. Тепловая терапия, кроме того, может влиять на активность иммунной системы.
Немаловажную роль играет и психосоциальная поддержка: общение, обучение и сопровождение помогают пациенту лучше справляться с заболеванием. В отдельных случаях, если это обосновано клинической ситуацией, рассматривается возможность хирургического вмешательства.
Медикаментозная терапия
В лечении ревматоидного артрита используют разные группы препаратов — как по отдельности, так и в комбинации:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — эффективно уменьшают боль, но не влияют на течение самого ревматоидного процесса.
Глюкокортикоиды (в обиходе — кортизон) — дают быстрый обезболивающий и противовоспалительный эффект, способны замедлять разрушение суставов. При этом важно использовать минимально возможную дозировку и ограничивать срок применения: как правило, не рекомендуется принимать кортизон дольше 3–6 месяцев.
Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (DMARDs) — их действие развивается постепенно, но при удачном подборе они могут существенно замедлить или даже полностью остановить прогрессирование заболевания. Поскольку ревматоидный артрит — хроническая патология, такая терапия зачастую требуется длительно, а при хорошей переносимости и эффективности — пожизненно.
Биопрепараты — назначаются, если базовая терапия недостаточно эффективна. Они воздействуют на сигнальные молекулы организма, которые участвуют в развитии и поддержании воспалительного процесса при ревматических заболеваниях. После окончания патентной защиты некоторые из этих препаратов стали доступны в форме биоаналогов (дженериков).
Таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты (tsDMARD), или «малые молекулы», — действуют на внутриклеточном уровне: блокируют сигнальные пути, запускающие воспалительные реакции.

КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ЧАЩЕ ВСЕГО ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ?

Традиционные базисные противовоспалительные препараты — одни из самых распространённых средств длительной противоревматической терапии. Они представлены в различных лекарственных формах: в виде таблеток, растворов для инъекций, а также в форме готовых шприц‑ручек — они позволяют пациенту самостоятельно вводить препарат и делают процедуру более удобной.
Инъекционная форма может быть особенно полезна в ряде случаев: например, если пациенту сложно глотать таблетки, если препарат хуже переносится в таблетированной форме или оказывается недостаточно эффективным.

Что лучше для меня?

Выбор подходящего варианта терапии зависит от ваших индивидуальных особенностей. Если вам сложно глотать таблетки или вы испытываете дискомфорт от использования шприцев, удобной альтернативой может стать шприц‑ручка с предварительно заполненным картриджем — она упрощает введение препарата и делает процедуру комфортнее. Обязательно обсудите возможные варианты с лечащим врачом: он поможет подобрать оптимальное решение с учётом вашей ситуации.

Лучше всего начинать таргетную терапию уже при первых признаках заболевания. Так получится эффективнее контролировать активность болезни и предотвратить разрушение суставов. Раннее лечение ревматоидного артрита заметно повышает вероятность достижения стойкой ремиссии и существенно улучшает долгосрочный прогноз.

Действуйте решительно и быстро

Источник

¹ Готтвальт Дж., Готфрид Т. Физическая терапия при ревматических заболеваниях. OUP 2019; 8: 262-272, www.online-oup.de/media/article/2019/05/D937A198-276F-45D3-AFB4-554253A36FD6/D937A198276F45D3AFB4554253A36FD6_gottwalt_1_original.pdf, последний раз обращался 03 апреля 2023 года.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА): что это за заболевание?

Воспаление суставов — проблема, которая встречается не только у пожилых людей. Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — это обобщающий термин, который используют для описания группы ревматических заболеваний у детей и подростков.
Как развивается ЮИА, в каком возрасте может проявиться, какими симптомами сопровождается и какие подходы к лечению существуют? Ответы на эти вопросы — далее в материале.

РЕВМАТИЗМ У ДЕТЕЙ

Заболевание может проявляться даже у самых маленьких детей

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, которое развивается у детей и подростков.
Значение терминов раскрывает суть диагноза: «ювенильный» подчёркивает ранний возраст начала болезни, «идиопатический» указывает на то, что точная причина заболевания пока неизвестна, а «артрит» буквально означает «воспаление суставов».
Ранее это заболевание называли ювенильным хроническим артритом (ЮХА) или ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА).

ЮИА подразделяют на несколько подтипов:

Олигоартикулярная форма (от греч. oligos — «несколько», arthron — «сустав») — поражается ограниченное число суставов.
Полиартикулярная форма (от греч. poly — «много») — вовлечено большее количество суставов.
Системная форма — затрагивает суставы и организм в целом.

Также выделяют варианты, ассоциированные с псориазом или энтезитом (воспалением места прикрепления сухожилия к кости; от греч. enthesis — «прикрепление»). При энтезит‑ассоциированном артрите воспаляются не только суставы, но и зоны крепления сухожилий; среди таких пациентов около 70–80 % — мальчики.

КАК ПРОТЕКАЕТ ДЕТСКИЙ РЕВМАТИЗМ?

Проявления ювенильного идиопатического артрита варьируются — они различаются по числу и характеру поражённых суставов.
При олигоартикулярной форме поначалу воспаляется лишь ограниченное количество суставов. Чаще всего страдают крупные суставы — коленные и голеностопные. В активной фазе заболевания появляются боль, отёк и покраснение, подвижность суставов существенно снижается. Чтобы уменьшить дискомфорт, пациенты невольно принимают вынужденные, неестественные позы. У детей при этом заметно падает работоспособность, они выглядят утомлёнными и вялыми.

Полиартрит характеризуется вовлечением большего числа суставов. В первую очередь нередко поражаются мелкие суставы — например, в области пальцев и запястий. В некоторых случаях уже на этом этапе можно заметить изменения, типичные для ревматических заболеваний. Отдельные деформации пальцев напоминают те, что наблюдаются при ревматоидном артрите у взрослых.

Ограниченная подвижность пальцев существенно затрудняет освоение ребёнком новых навыков на разных этапах развития. Это особенно заметно при выполнении действий, требующих мелкой моторики, — например, при захвате предметов или письме.
Псориатический артрит диагностируют, если у ребёнка с псориазом наблюдается воспаление суставов либо если псориазом страдает его родственник первой степени родства. У примерно половины пациентов первым проявлением становится воспаление суставов, у другой половины — псориаз. Подробнее об этом заболевании мы рассказываем здесь.
Системная форма ЮИА заметно отличается от других вариантов течения болезни. Помимо поражения суставов, для неё характерны периодические подъёмы температуры (обычно с 1–2 пиками в сутки), кожная сыпь, а в ряде случаев — вовлечение внутренних органов.
У некоторых детей с ЮИА развивается увеит — воспаление радужной оболочки глаза. Процесс, как правило, протекает постепенно и даёт о себе знать такими симптомами, как боль в глазу, повышенная чувствительность к свету и покраснение.

Ювенильный идиопатический артрит — самое распространённое хроническое воспалительное ревматическое заболевание в детском возрасте. По статистике, им страдает примерно один ребёнок из 1000; в мире насчитывается свыше 3 миллионов детей с этим диагнозом. В большинстве случаев заболевание выявляется у девочек.

ПРИЧИНЫ РЕВМАТИЗМА У ДЕТЕЙ

Когда иммунная система работает неправильно

Точные причины ювенильного артрита до сих пор во многом остаются неизвестными.
Однако ключевую роль, вероятно, играет сбой в работе иммунной системы.

В норме её задача — распознавать и уничтожать опасные патогены, чужеродные вещества и другие угрозы для организма. При этом иммунные клетки «узнают» собственные ткани и не атакуют их. Но если нарушается межклеточная коммуникация и механизмы самораспознавания, иммунная система начинает воспринимать собственные ткани как угрозу. В результате запускается аутоиммунная реакция — и развивается воспаление.

СИМПТОМЫ ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА

Хромота и вынужденные позы - возможные проявления болезни

В активной фазе заболевания в суставах возникают боль, отёк и локальное повышение температуры, а их подвижность заметно ограничивается. Чтобы снизить дискомфорт, пациенты невольно принимают характерные вынужденные позы. У детей при этом падает работоспособность, они выглядят утомлёнными и вялыми.

На ранних стадиях симптомы ювенильного идиопатического артрита нередко схожи с проявлениями других ревматических заболеваний. Точно определить диагноз и подобрать эффективную и безопасную терапию поможет детский ревматолог — специалист, который учитывает особенности течения болезни у детей. Он также будет контролировать ход лечения.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ

ЮВЕНИЛЬНЫЙ

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ?

Для постановки диагноза детский ревматолог детально изучает клиническую картину: уточняет тип, время появления и особенности текущих симптомов. Особое внимание уделяется возможным провоцирующим факторам, а также наличию воспалительных ревматических заболеваний в семейном анамнезе.
В ходе тщательного физикального осмотра врач оценивает состояние каждого болезненного сустава, а также проверяет кожу и глаза — эти данные помогают составить полную картину заболевания.

ОЧНЫЙ ОСМОТР

Это отправная точка для формирования первичного представления о состоянии здоровья пациента.
АНАЛИЗ
КРОВИ

Повышение соответствующих показателей в анализе крови служит показанием к дальнейшим действиям.
МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Для оценки состояния поражённых суставов применяют различные методы визуализации.

Анализ крови позволяет оценить активность текущего воспалительного процесса. Лабораторные показатели отражают работу внутренних органов и помогают прогнозировать дальнейшее течение болезни.

Для более детальной оценки состояния поражённых суставов врач применяет методы визуализации — в частности, рентгенографию и ультразвуковое исследование (УЗИ). Эти методы позволяют выявить возможные повреждения и получить дополнительные данные о характере патологического процесса.

Диагностика ювенильного идиопатического артрита на ранних стадиях может быть затруднена, особенно у маленьких детей: способность чётко описать свои ощущения формируется лишь к определённому возрасту, поэтому ребёнок не всегда может достоверно передать характер и локализацию боли.

ЛЕЧЕНИЕ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

Лекарственную терапию подбирает детский ревматолог

Для лечения ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) применяют несколько групп препаратов: нестероидные противовоспалительные средства (НПВП),

базисные терапевтические средства и кортикостероиды. Выбор схемы лечения — исключительная компетенция врача: только детский ревматолог может подобрать оптимальную терапию с учётом особенностей течения болезни. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) помогают справиться с болью в суставах, уменьшить отёчность и купировать лихорадку. Эффект от их применения развивается достаточно быстро: улучшение состояния нередко отмечается уже через несколько часов или дней. В лёгких случаях такой терапии бывает достаточно для контроля симптомов. Однако при хроническом течении заболевания требуется более глубокий подход — назначение базисных средств.

Базисная терапия направлена на коррекцию нарушений в работе иммунной системы, которые лежат в основе аутоиммунного процесса. Её цель — снизить активность болезни и предотвратить дальнейшее прогрессирование. К базисным средствам относятся традиционные синтетические базисные противовоспалительные препараты (tsDMARDs). При тяжёлом течении ЮИА дополнительно могут применяться биологические препараты (биопрепараты). Они воздействуют на сигнальные молекулы организма, которые играют ключевую роль в развитии и поддержании воспалительного процесса при ревматических заболеваниях.

Кортикостероиды обладают мощным противовоспалительным действием. Их используют либо в форме таблеток, либо в виде инъекций непосредственно в поражённый сустав. Препараты этой группы быстро снимают боль и уменьшают локальное воспаление, однако не влияют на долгосрочное течение болезни. Как правило, кортикостероиды назначают на ограниченный срок — до достижения заметного снижения выраженности симптомов. После этого дозу постепенно уменьшают либо препарат полностью отменяют.

Помимо лекарственной терапии, важное значение имеют немедикаментозные методы лечения, в том числе:

физиотерапевтические процедуры;
лечебная физкультура;
обучение пациента и его семьи особенностям контроля заболевания;
применение вспомогательных средств (например, ортопедических стелек).

Физиотерапия позволяет предупредить развитие скованности суставов, ограничение подвижности и формирование неправильных двигательных стереотипов. Она помогает избежать компенсаторных движений и патологических паттернов, способных усугубить состояние. Если подобные изменения уже возникли, задачи физиотерапии смещаются в сторону коррекции имеющихся нарушений и восстановления нормальной функции суставов.

Источник

¹ Дэйв М., Рэнкин Дж., Пирс М. и др. Педиатрическая ревматология (2020) 18:49. https://doi.org/10.1186/s12969-020-00443-8 ² Мартини А. и др. Nat Rev Dis Primers. 2022 ;8(1):5